今回の専門家インタビューは、遺伝性血管性浮腫（HAE）の特集です。HAEの方々から寄せられた多くの質問について、HAEの専門医として長年診療に携わっておられる、埼友草加病院の大澤勲院長にご回答頂きました。大澤先生は、同院に遺伝性血管性浮腫専門外来を開設して、日々診療に当たられています。そんな大澤先生に、HAEの症状や治療についての質問から、結婚や妊娠、お仕事や旅行についての質問まで、幅広く伺ってきました。
HAEの症状や治療について
まず、HAEとはどのような病気なのか教えてください
ある遺伝子の異常により、突然、体のどこかに腫れのようなむくみ（浮腫）が出てくる病気です。むくみは、内臓を含めたほぼ全身で出る可能性がありますが、最も多く現れるのは、手足などの体の表面です。このむくみは、数時間から数日で自然に消えますが、これを何度も繰り返します。
HAEは、I型、II型、III型とあるのですが、ほとんどがI型とII型でIII型はまれです。今回、病気の仕組みについてはこのI型とII型を中心とした話をします。HAEのI型とII型は、SERPING1という遺伝子の異常により、正常に働く「C1インヒビター」というタンパク質が、十分に作られないことが原因で起こります。C1インヒビターが十分に作用しないことで、血液の水分が、血管から外に漏れ出てしまい、むくみの発作が全身のあちこちに起こるのです。
HAEのむくみ発作は全身に起こるとのことですが、脳浮腫症例はありますか？
脳浮腫症例は、複数の報告があります。ある報告の中で、脳浮腫の撮影画像も見たことがあります。私がHAE患者さんを診てきた中で、「頭痛があるときに、たまたま体の別の場所にむくみの発作が起きて、HAEの治療をしたら頭痛も一緒におさまった」、という方が何人かおられたのですが、これも脳浮腫に関連している可能性があるかなと思っています。
腹痛や下痢がきつい時の食事や水分補給について、アドバイスをお願いします
腹痛や下痢があるときは、胃や腸にむくみ発作が現れている可能性が考えられます。そういうときに食べたり飲んだりすると、飲み込んだものがうまくおなかを通過していかないことがあります。そんなときには、無理に食べても、吐いてしまったり、痛みが強くなってしまったりすることにつながります。軽いむくみ発作の場合には、少量ずつ水分を取っても大丈夫ですが、重症の発作の場合には、消化管が閉塞している可能性があり、口から何かを入れると余計苦しくなってしまうことになりかねません。ちょっと我慢にはなりますが、その間はあまり飲食をしない方が良いでしょう。
HAEの急性発作の薬（ベリナートなど）を処方してもらえる病院を知っておきたいです。どのようにしたら調べられますか？
恐らくご質問されている方は、HAEの診断がついて治療が始まっている方だと思います。担当医の先生がいらっしゃると思いますので、その先生からお薬を作っている会社に問い合わせてもらってください。そうすれば、どこで処方してもらえるか調べて教えてくれると思います。
ちなみに、現在、各医療機関で処方しているHAE予防薬や治療薬の、最新版の一覧というものは、私の知る限りでは一般の方に公表されていません。
予防薬はいつまで飲み続ければ良いのでしょうか？私の母は、ある程度の年齢を超えて以降症状が出ていなかったようなのですが…
年を重ねることで、だんだん発作がなくなってくる人もいます。特に女性の場合は顕著で、閉経の頃になると、徐々に発作が減って、起こらなくなってくることが多くあります。しばらく発作が起きていないのであれば、少しずつお薬を減らしていき、完全に飲まなくなる可能性は十分にあり得ると思います。ただし、どの薬を服用しているかにもよりますので、必ずとは言えません。
HAEは、診断までに数十年かかったという人もいますが、医師の間で疾患の認知度は向上しているのでしょうか？
私は30年近くHAEの診療を行っていますが、最初の頃に比べたら、この疾患の認知はとても進んだと実感しています。ただ、いまだに長い期間診断がついていない人がいることも事実ですので、まだまだ認知の拡大が必要だと感じています。HAEは特徴的な病気なので、医師が知っていれば確実に診断につながる病気だと思っています。
インターネットの情報でHAEという病気を知り、受診してくる人はいますか？
今は、HAEの正しくてわかりやすい情報がインターネットで簡単に見つかります。当院にはHAE外来がありますが、初診で来る人の9割くらいは、自分や家族、友達がインターネットで調べて、そうじゃないかということでやってきます。つまり、専門外来なのにほとんどは他の医師からの紹介状を持たない人なんです。そうやって来られた方のほとんどは、診断するとHAEではない別の病気なのですが、10人に1人くらいはHAEと診断されます。人数で考えると、これまで私が診てきた中で、インターネットの情報がきっかけでHAEとわかった人は、大勢います。そういう方々は、インターネットの情報がなければHAEとなかなか診断される機会がなかったんじゃないかと思います。そういう意味では、インターネットの情報は、いまや重要な情報源の一つだといえますね。
日常生活について
周りの人にこの病気のことを理解してもらうのが難しいと感じているのですが…
周りに理解してもらいにくいと感じる大きな理由の一つは、「発作が無いときには全く普通で、見た目も何ともない」ところかも知れません。発作が起きたときだけ調子が悪く、さまざまな支障が生じますが、それ以外は全く普通ですよね。また、発作は体のいろいろなところに起こるので、「おなかの病気」とか「皮膚の病気」とか、そういった伝え方ができないのも、理解してもらうのが難しいところかも知れません。「発作が起こらないときには何ともなく、発作は全身のあちこちに起こる」といった病気は、世の中に少ないと思います。それで、聞いている方は、あまりピンとこず、理解しにくいんじゃないかなと思います。
病気のことをあまりよく知らない人にHAEのことを伝えるコツやポイントがあれば教えてください
他人に説明するために、まずは、ご自身がHAEのことをしっかりと理解することが重要です。例えば、HAEと診断がついて何年も治療をしている方で、20年くらい経ってから、「おなかの痛みもHAEが原因だったのですね、発作は体の表面だけだと思っていました」と、教えてくれる患者さんもいます。こうしたことも、診断がついた人にはできるだけ早く理解して頂きたいので、診断がついた患者さんへ、私は病気のことを詳しく説明します。かなり細かいことまで説明しますよ。ことあるごとに、見方や言い方を変えて、繰り返し何度も説明します。こうしてとにかく、HAEのことをご本人、ご両親、配偶者など、一緒に来ている人たちにしっかり理解して頂きます。
HAEは、他人任せにする病気ではないんですよね。せっかく治療環境が整ってきているのに、ご自身がしっかり理解していないと、治療のタイミングが遅れたりして、学校を休んだり仕事を休んだりすることになってしまい、結局本人が割を食ってしまうのです。そうならないために、私はかなり一生懸命ご本人たちに説明します。ご自身が十分に理解していれば、職場の上司や学校の人など、病気のことをあまりよく知らない人にも、問題なく説明できるかなと思っています。もしもそれが難しい状況であれば、場合によっては職場や学校の人に、私から直接説明をしますよとお伝えしています。
結婚する相手やパートナーには、HAEのことをどのように伝えたら良いのでしょうか？
非常にデリケートなことだと思いますが、伝えなかったことで後に起こり得る問題を考えると、相手に病気の説明はしなければならないと思います。HAEはその遺伝の仕組みから、確率的には50%でお子さんに遺伝します。ですので、生まれてくるお子さんが、自分と同じ病歴をたどる可能性がある、ということは、伝えておくべきだと思います。伝えるうえで大切なのは、「HAEの治療環境はここ数年で大きく改善された」ということをしっかりと説明することだと思います。発作の時にはご自分で対処出来ますし、長期予防の薬も出ました。こうしたことをよく説明してください。
HAEであることで妊娠中にどのようなリスクがあるのでしょうか？
HAEは、女性ホルモンと関係の深い病気です。昔は、妊娠中にはあまり発作がないと言われていた時期もあったのですが、その後の研究により、そういうことはないということがわかってきました。妊娠中の発作は、患者さんごとに大きく異なります。妊娠中に発作が減る人もいますし、増える人もいます。1回目と2回目の妊娠は、大体同じような経過をたどるので、1回目に発作が減った人は、2回目もあまり起こりません。逆に、1回目に増えた人は、2回目も増える傾向にあります。
妊娠中は、胎盤から赤ちゃんに血液が運ばれていくことがとても大事なので、発作が起きた場合には、我慢しないで早く急性発作の薬（ベリナート）を打つのが鉄則です。特に、おなか（消化管）に発作が起きた場合には、迷わずすぐにベリナートを打つことが大事です。
むくみの発作が起きて痛みを感じたときには、既に血液から水分が外に出て行っています。出て行く水分の体積は、体の表面に発作が起きているときに比べ、消化管に起きたときの方が大量です。そのため、お母さんの血液が大きく減ることで胎盤から赤ちゃんへ行く血流も減り、酸素や栄養を十分に届けられなくなる可能性が出てきます。ですので、妊娠中にもし発作が起きたら、迷わずベリナートを打ちましょう。
また、分娩の時に発作が起こることはあまりありませんが、分娩直後に起こることはあります。そんなときも、ためらわずベリナートを使った方が良いと考えています。最近、新しい急性発作の薬が出ましたが、まだ妊婦さんへの安全性が確認されていないため、気になる方は医師に相談しましょう。
まだ症状がない子どもへの病気の伝え方や検査時期などでアドバイスがあれば教えてください
HAE I型とII型の原因となるC1インヒビターは、肝臓でつくられるのですが、生まれてすぐの赤ちゃんでは、少ししかつくられません。ほぼ成人と同じ量がつくり出されるのは、3～4歳を過ぎた頃だと知られています。ですので、あまり小さい時期に検査でC1インヒビターを測定しても、正しい診断につながらない場合があります。C1インヒビターを測定する検査を受けるのであれば、乳児を少し過ぎてからが良いでしょう。一方、遺伝子は、いつ調べも同じ結果が出るので、乳幼児の時点で知る必要がある場合は、遺伝子を調べる検査を受けることになります。
私も実際に、小さいお子さんに病気のことを伝えようか、検査をしようか、という相談を受けることがありますが、そうした場合、患者さんには、「何かしら症状が出るまでは調べる必要が無いと思いますよ」と、伝えています。というのはこの場合、ご両親のうちどちらかがHAEなわけなので、お子さんに発作らしいことが起きたら、多くの場合、ご両親が気付くことができるんです。そういうことが起きた時点で初めて、検査などを行って調べれば良いのかなと思っています。
お子さんに伝えるタイミングや内容は、それぞれのご家族の考え方や、お子さん自身の理解のしかたなどによって違うと思うので、そういったことをよく見極めて、私も話をしています。こうしたことを踏まえずに、まだ十分に物事を理解できない年齢のお子さんに、いきなり病気のことを話して、こわいという気持ちだけが残ることは避けたいですよね。
日常生活において「ここだけは意識していて欲しい」という注意点や、生活上の工夫があれば教えてください
HAEの発作が起こりやすいのは、疲れがたまったとき、ストレスを感じたとき、寝不足のときなどです。そのため、こうしたことはできるだけ避けるようにしてください。避けられない場合は、意識的に体を休めて、早く改善するような努力をしましょう。
また、発作は基本的にがまんしないでほしいのですが、特にのどや、口の中に発作が起きた場合は命取りになることがあるので、すぐに対処することが重要です。HAEの発作は、時間が経てば経つほど血管から水が漏れ出る量が増えていってしまいます、いろいろな治療薬が出てきていますが、どれも水が漏れ出るところを止める薬です。つまり、漏れ出てしまった分の水は、自分の力で再吸収して、むくみが取れてくるのを待つしかないのです。そのため、発作が起きてから治療を始めるまでの時間が長くなればなるほど、回復に要する時間も長くなってしまいます。というわけで、とにかく早く治療した方が、その日や翌日に予定していたことを、きちんとこなせるようになります。
「なるべくがまんしないで早く治療をする」ということは、よく患者さんに指導するのですが、その際、「薬はあくまでも水が漏れ出るところを止めるだけで、漏れてしまった水は自力で戻すのだから、早く治療しましょうね」と、理由とセットで説明をしています。
旅行先など、詳しくない土地で発作が起きた場合、どうしたらよいのでしょうか？
知らないところに行く、ちょっと遠出するなどのときには、急性発作の薬（フィラジルなど）を携行するように指導しています。よく相談を受けるのは、お子さんの修学旅行や、働いている方だと出張などについてですが、場合によってはどこで治療ができるかを調べてお伝えしておきます。さらに、診療情報提供書などを携行しておいてもらうこともあります。シビアなケースであれば、私からあらかじめ、行き先近くの医師に連絡を取って、「もしかしたら行くかも知れない」と伝えておき、患者さんには、何かあったらその先生のところへ行くようにと伝えておくこともあります。どこかへ行くことが決まったら、前もって担当医に相談しておくと良いでしょう。
就職や転職の際に、HAEであることを勤め先にどのように伝えるべきでしょうか？
これは、とても難しいと感じる方が多いことだと思います。HAEは突然の発作が原因で、仕事を続けられない人もまだ大勢いるのが事実です。「おなかが痛い」と突然休むことを上司に受け入れてもらえず、仕事の継続を断念したという人もいるでしょう。患者さんたちは、少なからずそういったことを経験していると思います。職場だけでなく、学校もそうですが、やはり周りにHAEのことを理解してもらうしかないので、先ほどもお話ししましたが、まず本人が十分に病気のことを理解したうえで、本人の口から説明することが一番大事です。
また、さっきもお話ししましたが、今は、インターネットにも、HAEの正しくてわかりやすい情報がいくつもあるので、説明のために、そういうところを活用するのも一つの手段になるかなと思います。とにかく、理解してもらうために、しっかりと伝えることが大切です。
繰り返しになりますが、今後、HAEの治療環境はますます良くなっていき、発作そのものが減ると思います。つまり、患者さんの生活において問題となっている部分は、大きく改善されてくるはずだと私は思っています。未来のことなので担保されているわけではありませんが、こうしたことも併せて伝えてみてはいかがでしょうか。
避けた方が良い職種はありますか？
それは無いようにしなくてはいけないと思うんです。仕事を狭めるというような発言が患者さんからあると、私はいつも、ちょっと悲しくなります。予防薬も出ましたので、今後はそういったお薬をうまく使っていって、やりたい仕事ができるような環境を出来る限り作っていかなくてはいけない、そうした環境を作っていくのが私たちの仕事だ、と考えています。ですので、私は頭ごなしに、「これはしない方が良い」といったことは言いません。
先生が診療をしている患者さんの中で、病気を理由に外出などがおっくうになってしまったという人はいますか？
大なり小なり皆さんあるんじゃないでしょうか。発作は突然なので、友達との約束をドタキャンせざるを得ないようなことがあると、外出が面倒になってしまうこともありますよね。友達との約束だけでなく、他の病気の治療に消極的になってしまう患者さんもいます。例えば、HAEの患者さんは、歯が悪い方が多いんです。治療で口の中に発作が起きると、こわくなってしまい、歯が痛いのに受診ができない、といった悩みもあるみたいです。胃の内視鏡検査でも、「発作が起きちゃったので、もう嫌だ」と患者さんから聞いたことがあります。
こうしたことも、診断がつけば、薬を使って治療をすれば良いので、早く診断がつくことは、いろいろな意味で大切ですね。適切な薬を適切なタイミングで使えるようにしておくことが、いろいろなことを可能にするために重要というわけです。
最後に、大澤先生からHAE患者さんやご家族に一言メッセージをお願いいたします
HAEの診断がつくと、患者さんはがっかりするのではなく、喜ばれる方が多いように思います。中には、喜びのあまり泣いてしまう人もいます。治療法があるとわかると、さらに泣いてしまう人もいます。HAEの患者さんはみなさん、最初の発作から診断がつくまで、大変な苦労されて歩んでこられたのだと思います。しかし診断がつけば、急性期の発作の治療については、ほぼ整ってきましたし、今後は、発作そのものが起きないように予防していく治療が充実していくと思いますので、社会生活を送りやすい時代になっていくと思います。ですので、皆さんにはぜひ、自信を持って生活していって欲しいと思います。私たちも、そういった環境を提供するため、治療方針を策定したり、皆さんと一緒に最善の方法を考えたりしていきたいと、常々思っています。HAEと診断がついたことで、いろいろなことがとても良い方向に変わっていく患者さんを目の前で見るたびに、私たちもいつも大きな喜びを感じています。
体のどこかに突然むくみの発作が起こり、しばらく経つと何ともなかったように戻るのを繰り返すというHAE。その特徴から、周囲の人たちへの説明が難しい病気ですが、何より本人がまず十分に理解したうえで、周りに伝えるのが大事だと大澤先生は教えてくれました。発作の際は、がまんせずにすぐ薬を使うことが、その後の回復までの時間短縮に重要だということもわかりました。また、HAEの予防薬、治療薬は急速に整ってきており、発作で予定通り過ごせなくなる心配のない将来が、近づいているようです。
大澤先生は、穏やかで優しい雰囲気にあふれており、大きな安心感を覚えさせてくれる先生でした。もともと腎臓内科がご専門だった大澤先生は、あるとき腎臓の病気を通してHAEを診る機会があり、それがきっかけで30年近くHAEの診療を続けておられます。大澤先生が率いるHAE外来では、医療者がチームとして、みんなで患者さんのことを考え、診療に取り組んでおられるそうです。「患者さんたちがやりたいことを諦めずにできる環境を作るのが私たちの仕事だ」とおっしゃった言葉が、穏やかな口調の中で実に力強く、心に残りました。
